Fecha de emisión:
21 de abril de 2025.
Autoridad Responsable:
Secretaria de Salud y Dirección General de los Servicios de Salud de Oaxaca.
Quejoso:
De oficio.
Expediente:
DDHPO/024/RIX/(10)/OAX/2018.
Motivo de la queja:
Violaciones a los derechos humanos a la protección a la salud, a la vida y al interés superior de la niñez, así como al acceso a la información en materia de salud.
Hechos:
Derivado de la nota periodística publicada por P el 28 de noviembre de 2018, en la red social denominada “Facebook”, en la que hizo del conocimiento público la presunta negligencia médica en agravio de V, atribuible a personas servidoras públicas adscritas al Hospital de Ixtepec, en esa misma fecha, esta Defensoría inició de oficio el expediente DDHPO/024/RIX(10)/OAX/2018.
El 4 de noviembre de 2018, V fue ingresado a dicho nosocomio en donde le suministraron suero intravenoso en la mano derecha; sin embargo, dos días después, QV empezó a notar que la mano de V se había hinchado, por lo cual personal de enfermería le retiró la solución y se la colocó en su antebrazo.
Al paso de los días, QV observó que la mano derecha de V, donde en un principio le habían colocado el suero, presentaba un punto de color negro, mismo que se le fue extendiendo hasta el codo, además de percibir un olor fétido que salía de esa área; debido a ello, en diversas ocasiones solicitó, tanto al personal médico como al de enfermería que lo revisaran; sin embargo, solo se limitaron a informarle que ellos sabían hacer su trabajo y que eso se debía a los piquetes realizados por la aguja con la cual le habían suministrado el suero.
El 23 de noviembre de 2018, AR6 le comunicó que era necesario trasladar a V al Hospital de Especialidades en Salina Cruz, Oaxaca o al Hospital de la Niñez Oaxaqueña en la capital del estado, toda vez que se requería amputarle el brazo derecho debido a que se le había gangrenado; no obstante, dicha canalización no se concretó, en virtud de que le informaron que no alcanzaría a llegar con vida al hospital o no resistiría la operación. En los subsecuentes días, su condición médica se agravó, falleciendo el 28 de noviembre de ese año.
Colaboración:
A la Comisión Ejecutiva de Atención Integral a Víctimas del Estado de Oaxaca. Para que, con base en lo establecido en el artículo 1° de la Ley General de Víctimas; y 1° de la Ley de Víctimas del Estado de Oaxaca, coadyuve con las autoridades correspondientes en la atención que deba brindarse a las víctimas para proceder a la reparación integral. Así también, para que se les inscriba en el Registro Estatal de Víctimas y puedan acceder a las ayudas y apoyos que tanto la Ley General de Víctimas como la Ley de Víctimas del Estado de Oaxaca establecen.
Recomendaciones:
PRIMERA. En un plazo de seis meses, contados a partir de la aceptación de la presente Recomendación, en coordinación con la Comisión Ejecutiva Estatal de Atención Integral a Víctimas del Estado de Oaxaca, una vez que se emita el dictamen correspondiente conforme a los hechos y responsabilidades descritas y acreditadas en la presente resolución, se proceda a la reparación integral del daño causado a QV y VI, que incluya una compensación justa, en términos de la Ley General de Víctimas y de la Ley de Víctimas del Estado de Oaxaca, e instrumentos de reparación del daño aplicables y se les inscriba en el Registro Estatal de Víctimas; enviando a este DDHPO las constancias que acrediten su cumplimiento.
SEGUNDA. En un plazo de tres meses, contados a partir de la aceptación de la presente Recomendación, de conformidad con la Ley General de Víctimas y la Ley de Víctimas del Estado de Oaxaca, se instruya a quien corresponda para que, en coordinación interinstitucional, los Servicios de Salud de Oaxaca y la Comisión Ejecutiva Estatal de Atención Integral a Victimas, brinden a QV y VI la atención psicológica y tanatológica que requieran, por personal profesional especializado, y de forma continua hasta que alcancen su sanación psíquica y emocional, atendiendo a sus necesidades y características específicas, como son la edad y género, de manera accesible otorgándose gratuitamente, de forma inmediata y de manera accesible para las víctimas, con su previo consentimiento, por el tiempo que resulte necesario e incluir la provisión de medicamentos idóneos y gratuitos que en su caso requieran; hecho lo anterior, se envíen a esta Defensoría de los Derechos Humanos las constancias con que se acredite su cumplimiento.
TERCERA. En un plazo de 15 días naturales, una vez aceptada la presente Recomendación, se instruya a quien corresponda, para que personal de los Servicios de Salud de Oaxaca colaboren ampliamente con la autoridad investigadora, en el trámite y seguimiento de la denuncia administrativa que esta Defensoría de los Derechos Humanos presente en la Secretaría de Honestidad, Transparencia y Función Pública del Estado, en contra de AR1, AR2, AR3, AR4, AR5, AR6, AR7, AR8, AR9, AR10, AR11 y AR12 por las omisiones que han quedado acreditadas en la presente Recomendación. Hecho lo anterior, se deberá remitir a esta Defensoría de los Derechos Humanos las constancias que así lo acrediten
CUARTA. Dentro del plazo de treinta días hábiles, contado a partir de la aceptación de la presente Recomendación, se realice un acto de reconocimiento de responsabilidad y disculpa pública satisfactoria en favor de las víctimas, el lugar, autoridades participantes y modalidades del mismo, deberán ser acordados con la Defensoría. En dicho acto, la dependencia recomendada deberá reconocer las violaciones a los derechos humanos que han quedado acreditadas y aceptar su responsabilidad, asegurándose que el texto de la disculpa se publique al menos en dos medios de comunicación impresos locales, preferentemente los de mayor circulación, remitiendo a esta Defensoría las constancias que acrediten su cumplimiento.
QUINTA. Diseñar e impartir por personal calificado en la materia, en el término de tres meses, contados a partir de la aceptación de la presente Recomendación, un curso integral de derechos humanos en el que se considere los derechos a la protección a la salud, a la vida y al interés superior de la niñez, en términos de la legislación estatal, nacional y la Convención sobre los Derechos del Niño; el cual, deberá ser dirigido al personal médico y de enfermería del Hospital de Ixtepec, en particular a AR1, AR2, AR3, AR4, AR5, AR8, AR9, AR10, AR11 y AR12, de forma presencial y/o en línea, a fin de que pueda ser consultado con facilidad, para que en lo sucesivo, su actuar se apegue al marco de protección del derecho a la salud, a la vida y al principio de interés superior de la niñez de personas recién nacidas, el cual deberá ser efectivo para prevenir hechos similares a los del presente caso. Hecho lo anterior, se envíen a esta DDHPO las documentales de su cumplimiento, entre ellas el programa, objetivos, currículos de las personas ponentes, lista de asistencia y constancias.
SEXTA. En un plazo no mayor a tres meses, contados a partir de la aceptación de la presente Recomendación, se diseñe e imparta, por personal calificado en la materia, un curso integral sobre el conocimiento, manejo y observancia de la NOM-253-SSA1-2012 Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos, así como de la NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico, el cual deberá ser dirigido al personal médico del Hospital de Ixtepec, en específico a AR1, AR4, AR6 y AR7, de forma presencial y/o en línea, con el objeto de que pueda ser consultado con facilidad. Una vez impartido, se envíen a esta Defensoría las constancias de su cumplimiento, en particular el programa, objetivos, currículos de las personas ponentes, lista de asistencia y constancias.
SÉPTIMA. En el término de tres meses, contados a partir de la aceptación de la presente Recomendación, se deberá emitir una circular dirigida al personal directivo, médico y de enfermería del Hospital de Ixtepec, con la finalidad de que se adopten las medidas pertinentes de prevención y supervisión, en los temas relativos a la salud en personas recién nacidas, a fin de garantizar una debida valoración y atención al recién nacido prematuro, y con ello evitar casos como el aquí expuesto. Hecho lo anterior, deberá remitir a esta DDHPO las constancias que así lo acrediten, entre ellas el acuse de recepción de la circular y la descripción de cómo se difundió.
OCTAVA. Designar a la persona servidora pública de alto nivel con poder de decisión que fungirá como enlace con esta Defensoría, para dar seguimiento al cumplimiento de la presente Recomendación, y en caso de ser sustituida, deberá notificarse oportunamente a esta DDHPO.
Seguimiento:
En término de ser aceptada.