Fecha de emisión:
12 de octubre de 2026.
Autoridad Responsable:
Secretaria de Salud y Dirección General de los Servicios de Salud de Oaxaca.
Víctima:
VD
Expediente:
Violaciones a los derechos humanos a la protección a la salud y a la vida, así como al acceso a la información en materia de salud.
Hechos:
Enseguida, VI llevó a VD a la agencia del Ministerio Público de Putla Villa de Guerrero, donde rindió su declaración respecto a lo sucedido y señaló que PR fue quien lo había golpeado. Tras esto, QVI y VI lo trasladaron a su domicilio; sin embargo, al llegar se percataron de que VD no podía mantenerse de pie y se tambaleaba antes de acostarse.
En razón de lo anterior, aproximadamente a las 23:00 horas de esa misma fecha, QVI notó que la hemorragia nasal no cedía, por lo que llevó a VD por segunda ocasión al HGPVG para su revisión médica; no obstante, en el lugar el personal insistió en que no era grave y que «era normal y que tenía que vomitar la sangre que se había tragado», que aunque intentó convencer a los médicos de transferirlo a otro hospital, al no obtener respuesta tuvo que regresar con su familiar a su casa.
Durante el resto de la noche y parte del día siguiente, VD continuó vomitando comida con sangre, por lo que fue llevado por sus familiares nuevamente al Hospital General, donde una enfermera les indicó que no había médicos y únicamente les sugirió darle una pastilla llamada «bio electro», motivo por el cual retornaron a su domicilio.
El 16 de febrero de 2013, VD comenzó a presentar convulsiones, por lo que fue ingresado a una clínica particular en Putla Villa de Guerrero; en dicho lugar les informaron a QVI y VI que el paciente padecía un daño cerebral; sin embargo, al no contar con los medios para atenderlo les sugirieron mandarlo a otro sitio, por lo que, al observar que el agraviado presentaba convulsiones cada diez minutos, tuvieron que regresar al Hospital General, donde finalmente fue internado y los médicos corroboraron el daño cerebral.
No obstante, debido a que quedó pendiente la práctica de una tomografía, una ambulancia de Putla Villa de Guerrero, lo trasladó a la ciudad de Oaxaca, arribando a las 22:00 horas del 16 de febrero de 2013 para ser ingresado al Hospital Civil de Oaxaca, en donde, una vez que fue internado, se le practicó el estudio y los médicos le explicaron a QVI que VD presentaba coágulos e inflamación severa en el cerebro, además de que sus pulmones contenían restos de comida a causa del vómito y de los tapones colocados en la nariz.
Posteriormente, el cirujano encargado de la intervención quirúrgica le expuso a VI que la operación debía realizarse de urgencia, por tal motivo, firmó la responsiva correspondiente y VD ingresó a cirugía, saliendo del quirófano el domingo 17 de febrero de 2013, a la espera de su evolución. No obstante, el 19 de febrero de 2013, alrededor de las 10:30 horas, se le informó a QVI que VD acababa de entrar en paro cardiorrespiratorio, notificándole minutos después su fallecimiento. Finalmente, en su escrito de queja, QVI consideró que la atención médica brindada a VD en el Hospital General no fue adecuada, sumado a que, AR1 firmó ostentándose de manera falsa como médico con una cédula profesional que, tras su verificación en el Registro Nacional de Profesionistas, correspondía a una persona con una carrera profesional distinta.
Colaboraciones:
A la Comisión Ejecutiva Estatal de Atención Integral a Víctimas de Oaxaca, para que, con base en lo establecido en el artículo 1° de la Ley General de Víctimas y 1° de la Ley de Víctimas del Estado de Oaxaca, coadyuve con las autoridades correspondientes en la atención que deba brindarse a las víctimas para proceder a la reparación integral.
Así también, para que se inscriba a VD, QVI y VI en el Registro Estatal de Víctimas como víctimas de violaciones a derechos humanos, con la finalidad de que, quien tenga el derecho, pueda acceder a los Recursos de Ayuda, Asistencia y Reparación Integral, de conformidad con lo previsto en la citada Ley y la normatividad que de ella emane; debiendo remitir a este Organismo Autónomo las documentales con las que acredite su cumplimiento.
De igual forma, tomando en consideración que, derivado de los hechos materia del presente instrumento recomendatorio, se han originado cuestiones jurídicas que involucran a QVI y VI, se les brinde la asesoría legal, orientándolos y acompañándolos en el trámite de los procedimientos que se hayan iniciado con motivo de estos acontecimientos, proporcionándoles las facilidades necesarias.
A la FEMCCO, para que se agregue copia de la presente Recomendación a la Carpeta de Investigación 1, a fin de que sea tomada en consideración durante la integración de la citada indagatoria, sirviendo como elemento de referencia para el esclarecimiento de los hechos con apariencia de delito y para que, en su oportunidad, se resuelva conforme a derecho corresponda.
Al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS-BIENESTAR), para que, en coordinación interinstitucional con la SSyDGSSO y la Comisión Ejecutiva Estatal de Atención Integral a Víctimas de Oaxaca, el personal médico que en su momento participó en los hechos materia de esta Recomendación y que, actualmente se encuentre adscrito o bajo la dependencia del IMSS-BIENESTAR, colabore plenamente en la reparación del daño a la que tienen derecho las víctimas, garantizando así la continuidad en la protección de sus derechos fundamentales.
Recomendaciones:
PRIMERA. En un plazo de seis meses, contados a partir de la aceptación de la presente Recomendación, en coordinación con la Comisión Ejecutiva Estatal de Atención Integral a Víctimas, realicen la inscripción de VD como víctima directa y de QVI y VI como víctimas indirectas, en el Registro Estatal de Víctimas, a través de la noticia de hechos que se realice a esa Comisión Estatal con la presente Recomendación, y que esté acompañada de los Formatos Únicos de Declaración de esa Institución, para que, una vez que esta emita el dictamen correspondiente conforme a las violaciones a derechos humanos descritas y acreditadas en el presente instrumento recomendatorio, proceda a la inmediata reparación integral del daño, que incluya la medida de compensación, en términos de los preceptos antes señalados y, se envíen a este Organismo Autónomo las constancias con que se acredite su cumplimiento.
SEGUNDA. En un plazo de tres meses, contados a partir de la aceptación de la presente Recomendación, en coordinación interinstitucional con la Comisión Ejecutiva Estatal de Atención Integral a Victimas de Oaxaca, deberán brindar a QVI y VI, la atención psicológica y tanatológica por personal profesional especializado, y de forma continua hasta que alcancen su sanación psíquica y emocional, atendiendo a sus necesidades y características particulares como son la edad y género, otorgándose gratuitamente, de forma inmediata y de manera accesible para las víctimas, con su previo consentimiento, por el tiempo que resulte necesario e incluir la provisión de medicamentos idóneos y gratuitos que se requieran; lo anterior, a fin de reducir los padecimientos físicos y psicológicos derivados de las violaciones a derechos humanos establecidas. Igualmente, se precisa que en caso de que los familiares que así lo requieran, manifiesten su deseo de que no se les otorgue la atención antes mencionada, deberán dejarse a salvo sus derechos para hacerlos valer en el momento oportuno; tras lo cual, deberán remitir a esta DDHPO copia de las constancias con las que acrediten su cumplimiento.
TERCERA. Instruya a quien corresponda para que, en un plazo de dos meses contados a partir de la aceptación de la presente Recomendación, las personas servidoras públicas de la SSyDGSSO deberán llevar a cabo la publicación de esta determinación en su página de internet, de manera que sea visible y de fácil acceso tanto a las personas servidoras públicas que conforma esa dependencia como para el público en general, misma que permanecerá en el portal electrónico de esa institución, por el plazo de un año; debiendo enviar a esta Defensoría copia de las documentales con las que acrediten su cumplimiento.
CUARTA. En un plazo de 15 días contados a partir de la aceptación de la presente Recomendación, las personas servidoras públicas de la SSyDGSSO deberán colaborar ampliamente con las autoridades investigadoras, en el trámite y seguimiento de la denuncia administrativa que este Organismo Autónomo interponga en la Secretaría de Honestidad, Transparencia y Función Pública del Estado de Oaxaca en contra de AR1, AR2, AR3, AR4 y AR5, en su calidad de personas servidoras públicas responsables de violaciones a derechos humanos a efecto de que dicha instancia realice las investigaciones respectivas y resuelva conforme a derecho corresponda, de conformidad con la LGRA y la Ley de Responsabilidades Administrativas del Estado y Municipios de Oaxaca; enviando a este Organismo Autónomo copia de las constancias con las que acrediten su cumplimiento.
QUINTA. En un plazo de tres meses contados a partir de la aceptación de la presente Recomendación, se instruya a quien corresponda para que, bajo un enfoque preventivo y de protección a los derechos humanos, la SSyDGSSO deberá diseñar e impartir por personal calificado y suficiente en la materia, cursos integrales dirigido al personal médico del servicio de Urgencias del Hospital General, que consideren los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y calidad relacionados con el derecho a la protección de la salud y a la vida, basado en el contenido de las GPC-Epistaxis, GPC-TCE y GPC-Fractura de Huesos Nasales; así como, respecto del derecho al acceso a la información en materia de salud basado en la NOM-Expediente Clínico; cursos que podrán ser impartidos en línea mediante plataforma virtual o presenciales, siempre y cuando sean brindados por personal calificado, especializado y con experiencia demostrada en los campos antes mencionados; debiendo indicar en cada curso que el mismo se imparte en cumplimiento de la presente Recomendación, además, se deberá entregar a esta DDHPO las evidencias de su impartición, entre las cuales deberán incluirse programas, objetivos, actividades, presentaciones, documentos y materiales entregados, bibliografía, currículos de las personas facilitadoras, fotografías, listas de asistencia, videos y evaluaciones, y demás que considere pertinentes con las que se acredite su cumplimiento.
SEXTA. En el término de tres meses, a partir de la aceptación de la presente Recomendación, la SSyDGSSO deberá diseñar e implementar un Protocolo Institucional de Validación y Control de Cédulas Profesionales, el cual deberá contemplar una verificación sistemática de las cédulas profesionales de la totalidad del personal médico, en cualquiera de sus especialidades y que esté vinculado con el Registro Nacional de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública, con la finalidad de garantizar que la atención médica brindada en sus unidades hospitalarias se rija bajo los principios de profesionalismo y legalidad, evitando de este modo la repetición de acciones u omisiones contrarias al derecho a la protección de la salud como las acreditadas en la presente resolución; enviando copia de las constancias con las que acredite su cumplimiento.
SÉPTIMA. Designar a la persona servidora pública de alto nivel con poder de decisión que fungirá como enlace con esta Defensoría, para dar seguimiento al cumplimiento de la presente Recomendación, y en caso de ser sustituida, deberá notificarse oportunamente a esta Defensoría.
Seguimiento:
En término de ser aceptada.