Fecha de emisión:
8 de octubre de 2026.
Autoridad Responsable:
Secretaria de Salud y Dirección General de los Servicios de Salud de Oaxaca.
Víctima:
V
Expediente:
DDHPO/1567/(20)/OAX/2021.
Motivo de la queja:
Violaciones a los derechos humanos a la protección a la salud y a la vida, así como, al derecho de acceso a la información en materia de salud.
Hechos:
El 4 de octubre de 2021, QVI1 y QVI2 presentaron ante esta DDHPO escrito de queja en el que manifestaron que entre las 10:00 y 11:00 horas del 21 de julio de 2021, V ingresó al área de Urgencias del Hospital Comunitario, ocasión en la que únicamente le tomaron los signos vitales, tales como la presión arterial y sus niveles de glucosa, sin que revisaran su temperatura corporal, tras lo cual, la paciente fue dada de alta. Más tarde, mientras se encontraban en el domicilio de V, siendo las 14:00 horas, QVI1 y QVI2 se percataron de que su familiar comenzó a sentirse mal otra vez, señalando que su cuerpo se sentía “frío” y con sudoración hasta que sufrió un desmayo, por lo que la trasladaron nuevamente al Hospital de Villa Sola de Vega, siendo atendida por segunda ocasión en el área de Urgencias de ese nosocomio.
No obstante, los quejosos indicaron que una vez más se omitió tomar la temperatura de V, que les pidieron que la cuidaran y estuvieran al pendiente de ella hasta que una enfermera de turno le indicó a QVI2 que le retirarían el suero, debido a que había recibido órdenes del “doctor de turno” y que se le daría de alta, argumentando que la sensación de frío en su piel se debía “al aire acondicionado que existía en el cuarto de atención”, por lo que, posterior a ello, solamente le recetaron unas pastillas para el corazón y les recomendaron a QVI1 y QVI2 llevarla con un cardiólogo para que la revisara. Asimismo, QVI1 y QVI2 precisaron que previo a darla de alta, observaron que los dedos de las manos de V tenían una coloración negra, a lo cual, personal médico del Hospital Comunitario les informó que “eso se debía a la mala circulación de su sangre”, abandonando el lugar y trasladando a su familiar de regreso a su domicilio. En esa misma fecha se vieron en la necesidad de llevar a V con P, médico particular quien le brindó los primeros auxilios y que, al revisarla, les comentó que V se encontraba en estado crítico, que si bien su glucosa y presión arterial se hallaban estables, casi no tenía pulso y su temperatura era de escasamente 32.2° grados, haciéndole falta oxígeno, mencionándoles que no habían atendido correctamente a su familiar en el Hospital de Villa Sola de Vega, tras lo cual, la paciente falleció de un infarto, indicándoles el galeno particular que ello se debió a que el oxígeno no llegó a su corazón y pulmones por la falta de los medicamentos indicados.
Colaboraciones:
A la Comisión Ejecutiva Estatal de Atención Integral a Víctimas de Oaxaca, para que, con base en lo establecido en el artículo 1° de la Ley General de Víctimas y 1° de la Ley de Víctimas del Estado de Oaxaca, coadyuve con las autoridades correspondientes en la atención que deba brindarse a las víctimas para proceder a la reparación integral. Así también, para que se inscriba a V y QVI1 y QVI2, en el Registro Estatal de Víctimas como víctimas de violaciones a derechos humanos, con la finalidad de que, quien tenga el derecho, pueda acceder a los Recursos de Ayuda, Asistencia y Reparación Integral, de conformidad con lo previsto en la citada Ley y la normatividad que de ella emane; debiendo remitir a este Organismo Autónomo las documentales con las que acredite su cumplimiento.
De igual forma, tomando en consideración que, derivado de los hechos materia del presente instrumento recomendatorio, se han originado cuestiones jurídicas que involucran a los demás familiares que acrediten el carácter de víctimas indirectas, se les brinde la asesoría legal, orientándolos y acompañándolos en el trámite de los procedimientos que se hayan iniciado con motivo de estos acontecimientos, proporcionándoles las facilidades necesarias.
Al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS-BIENESTAR), para que, en coordinación interinstitucional con la SSyDGSSO y la Comisión Ejecutiva Estatal de Atención Integral a Víctimas de Oaxaca, el personal médico que en su momento participó en los hechos materia de esta Recomendación y que, actualmente se encuentre adscrito o bajo la dependencia del IMSS-BIENESTAR, colabore plenamente en la reparación del daño a la que tienen derecho las víctimas, garantizando así la continuidad en la protección de sus derechos fundamentales.
Recomendaciones:
PRIMERA. Instruya a quien corresponda para que, en un plazo de tres meses, mediante colaboración interinstitucional con la Comisión Ejecutiva, realicen la inscripción de V como víctima directa y QVI1 y QVI2 como víctimas indirectas, en el Registro Estatal de Víctimas, a través de la noticia de hechos que se realice a esa Comisión Estatal con la presente Recomendación, y que esté acompañada de los Formatos Únicos de Declaración de esa Institución, para que, una vez que ésta emita el dictamen correspondiente conforme a las violaciones a derechos humanos descritas y acreditadas en el presente instrumento recomendatorio, proceda a la inmediata reparación integral del daño, que incluya la medida de compensación, en términos de los preceptos antes señalados y, se envíen a este Organismo Autónomo las constancias con que se acredite su cumplimiento.
SEGUNDA. En coordinación interinstitucional con la Comisión Ejecutiva Estatal de Atención Integral a Víctimas se deberá brindar a QVI1 y QVI2, víctimas indirectas, la atención psicológica y tanatológica que requieran, derivado de las violaciones a derechos humanos que dieron origen a la presente Recomendación, la cual deberá otorgarse por personal profesional especializado, y de forma continua hasta que alcancen su sanación psíquica y emocional, atendiendo a sus necesidades y características particulares como son la edad y género, otorgándose gratuitamente, de forma inmediata y de manera accesible para las víctimas, con su previo consentimiento, por el tiempo que resulte necesario; precisándose que, en caso de que no sea su deseo recibir dicha atención, se dejen a salvo sus derechos para hacerlos valer en el momento oportuno; hecho lo anterior, se envíen a esta Defensoría las constancias con que se acredite su cumplimiento.
TERCERA. Instruya a quien corresponda para que en un plazo de dos meses contados a partir de la aceptación de la presente Recomendación, las personas servidoras públicas de la SSyDGSSO deberán llevar a cabo la publicación de esta determinación en su página de internet, de manera que sea visible y de fácil acceso tanto a las personas servidoras públicas que conforma esa dependencia como para el público en general, misma que permanecerá en el portal electrónico de esa institución, por el plazo de un año, enviando a esta DDHPO las constancias con las que acredite su cumplimiento.
CUARTA. Gire instrucciones a quien corresponda para que en un plazo de 15 días contados a partir de la aceptación de la presente Recomendación, las personas servidoras públicas de la SSyDGSSO colaboren ampliamente con las autoridades investigadoras, en el trámite y seguimiento de la denuncia administrativa que este Organismo Autónomo interponga en la Secretaría de Honestidad, Transparencia y Función Pública del Estado de Oaxaca en contra de AR1 y AR2, a efecto de que dicha instancia realice las investigaciones respectivas y resuelva conforme a derecho corresponda, de conformidad con la Ley General de Responsabilidades Administrativas y la Ley de Responsabilidades Administrativas del Estado y Municipios de Oaxaca; remitiendo a esta Defensoría las documentales que acrediten su cumplimiento.
QUINTA. En el término de tres meses, a partir de la aceptación de la presente Recomendación, se instruya a quien corresponda para que, bajo un enfoque preventivo y de protección a los derechos humanos, la SSyDGSSO deberá diseñar e impartir por personal calificado y suficiente en la materia, cursos integrales dirigido al personal médico del servicio de Urgencias del Hospital Comunitario, que consideren los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y calidad relacionados con el derecho a la protección de la salud y a la vida, basado en el contenido de la GPC-Crisis Hipertensivas; así como, respecto del derecho al acceso a la información en materia de salud basado en la NOM-Expediente Clínico; cursos que podrán ser impartidos en línea mediante plataforma virtual o presenciales, siempre y cuando sean brindados por personal calificado, especializado y con experiencia demostrada en los campos antes mencionados; debiendo indicar en cada curso que el mismo se imparte en cumplimiento de la presente Recomendación.
SEXTA. En el término de tres meses, a partir de la aceptación de la presente Recomendación, la SSyDGSSO deberá diseñar e implementar un Protocolo Institucional de Validación y Control de Cédulas Profesionales, el cual deberá contemplar una verificación sistemática de las cédulas profesionales de la totalidad del personal médico, en cualquiera de sus especialidades y que esté vinculado con el Registro Nacional de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública, con la finalidad de garantizar que la atención médica brindada en sus unidades hospitalarias se rija bajo los principios de profesionalismo y legalidad, evitando de este modo la repetición de acciones u omisiones contrarias al derecho a la protección de la salud como las acreditadas en la presente resolución; hecho lo cual, remitirá a esta DDHPO las evidencias con las que compruebe su cumplimiento.
SÉPTIMA. Designar a la persona servidora pública de alto nivel con poder de decisión que fungirá como enlace con esta Defensoría, para dar seguimiento al cumplimiento de la presente Recomendación, y en caso de ser sustituida, deberá notificarse oportunamente a esta Defensoría.
Seguimiento:
En término de ser aceptada.